2022년도 동아리 신규 지원신청서

동아리명			활동분야
결성시기	년 월 일
회원수	총 ( )명 [남 : 명 / 여: 명]
동아리 대표	이름		연락처
	소속
	주소
동아리 소개
희망 이용 요일 및 시간
개인정보 수집 및 제공 이용에 관한 동의서 『개인정보보호법 제15조』	구분	내용		구분			내용
	수집 및 이용자	광주광역시일곡청소년문화의집		보유 및 이용 기간			동의서 제출 시점부터 정보제공 철회 요청시까지
	수집항목	성명, 성별, 생년월일, 소속, 연락처, 주소, 촬영영상물
	수집 및 이용목적	<정보 안내 및 활동사진등록> 홈페이지, SNS, 일곡청소년문화의집 홍보물, 소식지 제작에 활용
	[개인정보수집,이용 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] □동의 □미동의 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미 동의시 동아리가입이 되지 않습니다.
	※ 본인은 광주광역시일곡청소년문화의집의 상기와 같은 본인 및 동아리회원의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당내용에 동의합니다. □동의
위와 같이 광주광역시 일곡청소년문화의집 동아리에 지원합니다. 2022년 월 일 동아리 대표 : (서명) 광주광역시 일곡청소년문화의집 관장 귀하

동아리 회원명단

동아리명
번호	이름	생년월일	소속	주소	연락처	비고
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동아리 활동계획서

동아리명
동아리 목적
동아리 대표	이름		연락처
월	활동내용			장소

동아리 대표 서약서

동아리명
동아리 목적
동아리대표자	학교		학년/반
	성명		연락처

상기인은 위 동아리의 대표자로서 일곡청소년문화의집 동아리로 등록 신청함에 있어 지켜야 할 규칙을 성실히 지킬 것을 서약합니다.

2022년     월     일

일곡청소년문화의집 기관장(직인)